کارفرمانیوز مرجع مشاوره تخصصی کارفرمایان

فصل اول : تعاریف و  مواد قانون تأمین اجتماعی :

بند ١ ماده ٢ ق.ت.ا: بیمه شده شخصی است که رأساً مشمول مقررات ق.ت.ا بوده و با پرداخت مبالغی بعنوان حق بیمه حق استفاده از مزایای مقرر در این قانون را خواهد داشت .
بند ٤ ماده ٢ ق.ت.ا: کارفرما شخص حقیقی یا حقوقی است که بیمه شده به دستور یا به حساب او کار می کند . کلیه کسانی که به عنوان مدیر یا مسئول عهده دار اداره کارگاه هستند نماینده کارفرما محسوب می شوند و کارفرما مسئول انجام کلیه تعهداتی است که نمایندگان مزبور در قبال بیمه شده به عهده می گیرند .
بند ٧ ماده ٢ ق.ت.ا: بیماری  وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانائی موقت اشتغال بکار یا اینکه موجب هر دو در آن واحد می گردد .
بند ٨ ماده ٢ ق.ت.ا: حادثه اتفاقی است پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدماتی بر جسم یا روان بیمه شده می گردد .
بند الف ماده ٤ ق.ت.ا: افرادی که به هر عنوان در مقابل دریافت مزد یا حقوق کار می کنند ( به غیر از مشمولین سایر نظام های حمایتی ) مشمول ق.ت.ا می باشند .
ماده ٥٠ ق.ت.ا: مطالبات سازمان بابت حق بیمه و خسارات تأخیر و جریمه های نقدی که ناشی از اجرای این قانون یا قوانین سابق بیمه های اجتماعی و ... می باشد همچنین هزینه های انجام شده طبق مواد ٦٦ و ٩٠  و خسارات مذکور در مواد ٩٨ و ١٠٠ این قانون در حکم مطالبات مستند به اسناد لازم الاجرا بوده و طبق مقررات مربوط به اجرای مفاد اسناد رسمی به وسیله مأمورین اجرای سازمان قابل وصول می باشد ...
ماده ٩٠ ق.ت.ا: افراد شاغل در کارگاه ها باید قابلیت و استعداد جسمانی متناسب با  کارهای مرجوع را داشته باشند، بدین منظور کارفرمایان مکلفند قبل از بکار گماردن آنها ترتیب معاینه پزشکی آنها را بدهند . درصورتی که پس از استخدام مشمولین قانون معلوم شود که نامبردگان در حین استخدام قابلیت و استعداد کار مرجوع را نداشته و کارفرما در معاینه پزشکی آنها تعلل کرده  است و بالنتیجه بیمه شده دچار حادثه شده و یا بیماریش شدت یابد ، این سازمان مقررات قانونی را درباره بیمه شده اجرا و هزینه های مربوط را از کارفرما طبق ماده ٥٠ ق.ت.ا، مطالبه و وصول خواهد نمود .
تعریف نامنویسی اولین بار : فرآیند ثبت اولیه اطلاعات هویتی و بیمه ای افرادی که در زمان نامنویسی به عنوان بیمه شده اصلی عضو سازمان تأمین اجتماعی نبوده و برای مرتبه اول شماره تأمین اجتماعی دریافت می نمایند .

فصل دوم : ضرورت انجام معاینات

   با عنایت به اینکه هدف از معاینات مورد اشاره، ارزیابی توانائی انجام کار مرجوعی افراد قبل از بکارگماری می باشد ضرورت دارد معاینات، قبل از بکارگیری و یا حداکثر ظرف یکسال اول اشتغال فرد در کارگاه تعیین تکلیف گردد . بدین منظور در موارد ذیل الزام و ضرورت اخذ نتیجه معاینات وجود دارد :
١-  کلیه بیمه شدگان اصلی که ازتاریخ صدوراین بخشنامه برای اولین بار نامنویسی شده و شماره تأمین اجتماعی SSN  به آنان اختصاص  داده می شود، دفترچه درمانی حداکثر با اعتبار یک ماهه صادر گردد تا نسبت به ارائه نتیجه معاینات اقدام نمایند . بدیهی است اعتبار مربوطه با نظر رئیس شعبه حداکثر تا یک ماه دیگر قابل تمدید می باشد .
  تبصره : عدم انجام معاینات مانع  از دریافت لیست حق بیمه نمی باشد .
٢‏-کلیه بیمه شدگان اصلی ( صرف نظر از میزان سابقه پرداخت حق بیمه )که نسبت  به تغییر شغل ( در همان کارگاه و یا کارگاه دیگر) اقدام نموده و درخواست صدور یا تمدید دفترچه درمانی را دارند، مدت اعتبار دفترچه درمانی مشابه شرایط ذکر شده در بند ١ خواهد بود .
  تبصره : منظور از تغییر شغل، تغییر ماهیتی در نوع شغل می باشد ( از یک حرفه به حرفه دیگر )  بعنوان نمونه در مشاغلی چون : آهن بر ( کد شغلی ٠٠٠٧٣ ) آهن ساز (کد شغلی ٠٠٠٧٤ ) آهن کار (کد شغلی ٠٠٠٧٥) آهن کش (کد شغلی ٠٠٠٧٦ ) و آهنگر (کد شغلی ٠٠٠٧٧ ) ، تغییر شغلی برای بیمه شده متصور نمی باشد .
٣‏-درصورت عدم ارائه نتیجه معاینات در مهلت مقرر، مراتب کتباً به کارفرما طی فرم شماره ٧ ابلاغ و پس از تصویربرداری و ثبت در سیستم مربوطه طبق مقررات اعتبار دفاتر درمانی قابل تمدید می باشد .
٤‏-کلیه بیمه شدگان اصلی با سابقه اشتغال و بیمه پردازی کمتر از یکسال در آخرین کارگاه که جهت استفاده  از تعهدات کوتاه  مدت نظیر : غرامت دستمزد ایام بیماری ( به  غیر از مصادیق نکات راهبردی بخشنامه ١٤ تلخیص شده
امورفنی بیمه شدگان و حوادث ) مقرری بیمه بیکاری، اروتز و پروتز، ایام بارداری، کمک ازدواج و معرفی به کمیسیون پزشکی مراجعه و مدارک ارائه می نمایند .   
  تبصره : انجام معاینات ماده ٩٠ ق.ت.ا و ارائه نتیجه معاینات  بیمه شده ای که بواسطه بیماری در بیمارستان بستری باشد پس از ترخیص از بیمارستان بلامانع خواهد بود .
٥‏‏- هرچند که معاینات ماده ٩٠ ق.ت.ا باید قبل از استخدام و بکارگیری افراد انجام پذیرد لیکن پذیرش نتیجه معاینات آندسته از مستخدمینی که کارفرمای آنان دراثناء یک سال اول اشتغال و بیمه پردازی مبادرت به معرفی آنان به مراکز معاین جهت انجام معاینات نموده اند نیز  بلامانع خواهد بود .
٦‏- چنانچه معاینات قبل از استخدام در موعد مقرر ( حداکثر ظرف یکسال اول اشتغال ) توسط کارفرما انجام گردیده ولی تحویل شعبه نشده باشد پذیرش آن با کنترل رعایت ضوابط مربوطه بلامانع است .
٧‏‏- در صورت عدم تغییر شغل افراد به صرف جابجائی کارگاه و یا تغییر کارفرما، نیازی به اخذ نتیجه و یا تکرار معاینات پزشکی موضوع ماده ٩٠ ق.ت.ا از طرف شعب نمی باشد مگر آنکه بیش از یکسال قطع ارتباط بیمه ای داشته باشند . (صیادان ، کارگران فصلی و ... )
٨‏-چنانچه معاینات بدو استخدام بیمه شده ای توسط کارفرما انجام و نتیجه آن تحویل شعبه گردیده باشد لیکن طبق لیست ارسالی کارفرما مشخص گردد که شغل بیمه شده تغییر یافته است درصورت تائید مجدد نتیجه معاینات توسط مراکز مجاز ، ضرورتی به تکرار آزمایشات مربوط به معاینات نمی باشد مشروط به اینکه از تاریخ انجام اولین معاینات بدو استخدام بیش از یک سال سپری نشده باشد . 
٩‏‏- واحدهای درآمد حق بیمه شعبه در هنگام تشکیل پرونده مطالباتی فرم اطلاع رسانی(فرم شماره ٦ پیوست) را به رؤیت و مهر و امضاء کارفرما رسانده و در پرونده ضبط یا اسکن  نماید .

فصل سوم : نحوه اعمال مقررات در زمان ارائه تعهدات قانونی :

١١‏- چنانچه کارفرما معاینات بدو استخدام را درمورد بیمه شده انجام داده و توانائی انجام کار آن بدون هیچگونه قید وشرطی تائید شده باشد، از حیث پیگیری ضوابط اجرائی ماده ٩٠ ق.ت.ا معاف می باشد .
١٢‏‏- درمواردیکه حسب ضوابط  مقرر در بخشنامه شماره ١٩ امور فنی بیمه شدگان بیمه شده به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ ق.ت.ا معرفی و مشمول برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی، جزئی و یا غرامت نقص مقطوع عضوگردیده باشد و یا بازماندگان بیمه شده متوفی برای دریافت مستمری بازماندگان مراجعه  نمایند چنانچه بیمه شده فاقد مستند معاینات اولیه پزشکی ( موضوع ماده ٩٠ ق.ت.ا ) در خصوص شغل ارجاعی باشد لازم است مراتب به مدیریت درمان ارسال گردد .
  تبصره ١ : اظهارنظر مدیریت درمان در بررسی قصور یا عدم قصور کارفرما در انجام معاینات اولیه و تأثیر آن در وقوع حادثه و یا تشدید بیماری به سبب ارجاع کار نامناسب در بدو استخدام خواهد بود .
  تبصره ٢ : چنانچه حسب نظر مدیریت درمان، بیمه شده به طورکلی فاقد توانائی انجام کار در بدو استخدام تشخیص داده شود مراتب جهت اظهار نظر نهائی به مرجعی که متعاقباً اعلام خواهد گردید، ارجاع می گردد .
١٣‏‏- واحد امور فنی مستمریهای شعبه مکلف است پس از برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی و یا بازماندگان مراتب را طی فرم شماره ٢ به واحد امور فنی بیمه شدگان ( جهت ارسال به مدیریت درمان ) اعلام نماید . بدیهی است در مورد ازکارافتادگی جزئی و نقص مقطوع عضو، استخراج مدارک از پرونده فنی توسط واحد امور فنی بیمه شدگان صورت خواهد پذیرفت . ( درصورت عدم تصویر برداری )
١٤‏‏- واحد امور فنی بیمه شدگان مکلف است مدارک پرونده های اعلامی از واحد مستمری ( ازکارافتادگی کلی و بازماندگان ) و موارد ازکارافتادگی جزئی و نقص مقطوع و موضوع مندرج در بند ١٦ را پس از بررسی، انطباق و  احراز مصادیق به جز مشمولین مقرر در بند ١٨ طبق فرم شماره ٣ پیوست ( با ارسال رونوشتی از نامه به واحد  درآمد شعبه ) به مدیریت درمان منعکس  نماید .
١٥‏- چنانچه اجرای ماده ٩٠ ق.ت.ا در خصوص بیمه شده در دست بررسی باشد تا حصول نتیجه نهائی ، صدور هرگونه مفاصا حساب منوط به اخذ تعهد محضری از کارفرما می باشد .
١٦‏- بیمه شده ای که با سابقه بیمه پردازی کمتر از یک سال در آخرین کارگاه مشمول دریافت مقرری بیمه بیکاری می گردد، چنانچه با پیگیری های بعمل آمده درخصوص ضرورت ارائه نتیجه معاینات قبل از استخدام ، مشخص شود که نتیجه معاینات وی " عدم صلاحیت جهت اشتغال در حرفه مربوطه  " بوده و یا فاقد مستند معاینات اولیه پزشکی باشد ( ماده ٩٠ ق.ت.ا ) لازم است پس از برقراری مقرری، پرونده به مدیریت درمان ارسال تا درصورت قصور کارفرما، اقدامات آتی صورت پذیرد .
١٧‏‏- مدیریت درمان موظف است پس از دریافت مدارک بیمه شده از واحدهای اجرائی با اخذ سایر مدارک پزشکی مراتب را از طریق کارشناسان ذیربط بررسی و چنانچه به دلیل عدم تناسب شغلی فرد بطورکلی و یا عدم تناسب شغل ارجاعی با توانائی جسمی و روحی  در بدو استخدام موجب تشدید بیماری ، ازکارافتادگی یا فوت وی شده¬ باشد مراتب را طی فرم شماره ٤ به واحد اجرائی اعلام نماید .
١٨ ‏‏- در موارد ذیل نیازی به ارسال پرونده به مدیریت درمان نخواهد بود :
‏١‏-١٨‏- بیمه شده ای که بواسطه حادثه غیر ناشی ازکار، ازکارافتاده کلی شده یا فوت نموده است .
‏٢‏-١٨‏- بیمه شده ای که معاینات قبل از استخدام وی توسط کارفرمای مربوطه در آخرین شغل انجام گرفته و توانائی کلی انجام کار آن بدون هیچگونه قید و شرطی تائید شده باشد .
‏٣‏-١٨‏- با امعان نظر به بخشنامه شماره ٥١٨٣٧‏‏/٩٠‏‏/١٠٠٠ مورخ ١٨‏‏/١١‏‏/٩٠ ، بیمه شده ای که بعد از تاریخ ١٨‏‏/١١‏‏/٩٠ معاینات قبل از استخدام خود را در مراکز مجاز مربوطه انجام داده و توانائی کلی انجام کار وی بدون هیچگونه قید و شرطی تائید شده باشد .
‏٤‏-١٨‏- پرونده بیمه شده موارد خاص بیمه ای ازکارافتاده کلی که فاقد معاینات بدو قرارداد بوده لیکن تاریخ تشدید یا ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی وی ( تعیین شده در کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ ق.ت.ا ) مربوط به مقطع زمانی اشتغال و ارتباط با کارفرمای قبلی نباشد .
‏٥‏-١٨‏- پرونده بیمه شده ای که کارفرمای مربوطه در اجرای ماده ٦٦ ق.ت.ا در وقوع حادثه ناشی ازکار به میزان صد در صد در مورد وی مقصر شناخته شده باشد .
٦‏-١٨‏- پرونده مقرری بگیر بیمه بیکاری که تاریخ ابتلاء یا تشدید بیماری تعیین شده منجر به ازکارافتادگی وی مربوط به مقطع زمانی ارتباط او با کارفرما نباشد .
‏٧‏-١٨‏- پرونده بیمه شده ای که در رابطه با ماده ٩٣ ق.ت.ا ( افزایش میزان درجه ازکارافتادگی جزئی ) به کمیسیون معرفی می گردد. ( در راستای حسن اجرای ماده ٥٦ قانون تأمین اجتماعی)
‏٨‏-١٨‏- پرونده بیمه شده ای  که در اثر عوامل و عوارض غیر قابل پیش بینی مانند انواع سکته های مغزی و قلبی و سرطان ها ازکارافتاده کلی و یا فوت شده و تاریخ مدارک و مستندات درمانی آن ناظر بر بعد از تاریخ اشتغال در کارگاه می باشد . به¬استثناء پرونده آن دسته از بیمه شدگانی که بعلت بیماری فوت کرده و تمام یا بخشی از سوابق مؤثر در برقراری مستمری بازماندگان، پس از فوت در اجرای آراء مراجع قانونی ازجمله ماده ١٤٨ قانون کار و یا دستور اداری شماره ٥٣٩‏/٥٠٠٠ مورخ ٢١‏/٠٦‏/٨٨ ، ایجاد شده باشد .
١٩‏‏- چنانچه طبق نظر مدیریت درمان موضوع از مصادیق ماده ٩٠ ق.ت.ا تشخیص داده شود ، واحد امور فنی بیمه شدگان و امور فنی مستمریهای شعبه حسب مورد هزینه های مربوطه ( غرامات ، مستمری و ... ) را طبق ضوابط مقرر تعیین و طی فرم شماره ٥  به واحد درآمد حق  بیمه اعلام می نمایند .
٢٠‏‏- شعبه مکلف است بدهی را به صورت اخطاریه به کارفرما ابلاغ و طبق ماده ٥٠ ق.ت.ا و آئین نامه مربوطه مورد مطالبه و وصول قرار دهد .
٢١‏‏- هزینه های آتی مرتبط با انجام تعهدات بلند مدت، در دوره های زمانی سه ماهه از سوی واحد امور فنی مستمریها محاسبه و به واحد درآمد حق بیمه اعلام می گردد .
٢٢‏‏- به منظور مساعدت ، کارفرما می تواند با ارائه تقاضا نسبت به پرداخت ١٠ سال مستمری و سایر مزایای پرداختی بصورت یکجا بر اساس سال تقاضا ، از این حیث بری الذمه گردد . تاریخ مبنای محاسبه ، تاریخ ثبت درخواست کارفرما ( با مهلت اعتبار یک ماهه جهت تعیین تکلیف بدهی ) خواهد بود مگر آنکه خسارت با تأخیر به کارفرما ابلاغ شده  باشد که در اینصورت مبنای محاسبه از تاریخ وصول نظریه مدیریت درمان ( ثبت در دبیرخانه شعبه ) خواهد بود .
٢٣‏- واحدهای اجرائی ( درمانی و بیمه ای) مکلفند ظرف یک ماه نسبت به ارسال و بررسی پرونده های مربوطه و اعلام بدهی به کارفرما اقدام نمایند در غیراینصورت علت عدم اقدام را می بایست به اداره کل استان مربوطه گزارش نمایند .
٢٤‏- کد حساب شماره ٦٣١٨٠٠٠٠٠٠ تحت عنوان " خسارت وصول شده در اجرای ماده ٩٠ ق.ت.ا " بعنوان کد مالی مرتبط با ماده ٩٠ قانون تأمین  اجتماعی، اعلام می گردد .
٢٥‏‏- پرونده بیمه شده ای که منجر به برقراری مستمری شده و مشمول اجرای ماده ٩٠ ق.ت.ا باشد می بایست قبل از ارسال به شعبه محل سکونت ، فرم شماره ٢ در پرونده مستمری ضبط و نگهداری ( تصویربرداری ) شود .  
بدیهی است شعبه مقصد مجاز به پذیرش پرونده هایی خواهد بود که فرم مورد اشاره در خصوص پیگیری مقررات ماده ٩٠ ق.ت.ا در آن ضبط شده باشد . ( درصورت عدم تصویر برداری )
٢٧‏‏- بیمه شده ای  که فاقد شرایط قانونی لازم برای معرفی به کمیسیون پزشکی و یا برقراری مستمری ازکارافتادگی و یا بازماندگان بوده و از طریق ماده ١٤٨ قانون کار اقدام به ادعای سابقه می نماید ، مطالبه نتیجه معاینات از کارفرمای مربوطه و اطلاع رسانی به کارفرما درخصوص تبعات قانونی آن ، قبل یا حین تشکیل جلسات مراجع حل اختلاف ادارات تعاون  ، کار و رفاه اجتماعی ( هیأتهای تشخیص و حل اختلاف ) توسط نماینده سازمان ضروری می باشد. بدین منظور نمایندگان موصوف موظفند وضعیت این گروه از بیمه شدگان را قبل از بررسی در مراجع مذکور مشخص و اطلاعات لازم را به  اعضاء هیأت های مذکور ارائه نمایند .

فصل چهارم : ضوابط و اقدامات مرتبط با مراکز انجام معاینات :

٢٨ ‏‏- به منظور آگاهی کارفرمایان از اطلاعات مراکزی که معاینات ماده ٩٠ ق.ت.ا در آن انجام می پذیرد لازم است لیست مراکز انجام معاینات ( ارسالی از مدیریت های درمان ) در معرض دید کارفرمایان حوزه عمل شعب و کارگزاریها قرار گیرد ( نظارت مستمر بر این موضوع به عهده واحد امورفنی بیمه شدگان می باشد .)
  تبصره : چنانچه در لیست ارسالی مدیریت درمان، شهرستانی فاقد پزشک مربوطه است، از خدمات مراکز و یا پزشکان نزدیک ترین شهرستان استفاده گردد .
٢٩‏- پذیرش نتیجه معایناتی که به تائید و مهرو امضاء کارفرما نرسیده باشد مجاز نیست .
٣٠‏- چنانچه شغل مندرج در فرم معاینات با کد شغل اعلام شده در لیست کارفرما انطباق نداشته باشد (تغییر ماهیت شغل )، پذیرش آن مجاز نبوده و ضرورت اصلاح آن توسط کارفرما و مرکز معاینه وجود دارد .
٣١‏‏- پس از کنترل نتیجه معاینات و ثبت آن در سیستم مربوطه و تصویر برداری و درج مهر ( اسکن شد ) ، اصل نتیجه معاینات ، تحویل کارفرما یا نماینده وی می گردد .
٣٢‏- مدیریت درمان مکلف است ضمن هماهنگی با مراکز مجاز انجام معاینات، ترتیبی اتخاذ نماید تا چنانچه نتیجه معاینات " عدم صلاحیت " ( عدم قابلیت واستعداد جسمانی ) برای اشتغال در حرفه موردنظر باشد ، مراتب بصورت اداری به شعبه ذیربط منعکس گردیده و از اعلام نتیجه و تحویل آن به بیمه شده خودداری گردد . ضمناً واحد امور فنی بیمه شدگان شعبه مربوطه مکلف است نتیجه معاینات این قبیل از افراد را پس از تصویربرداری کتباً  به کارفرمای مربوطه اعلام نماید .
٣٣‏‏- به منظور امکان بررسی و کنترل نحوه عملکرد مراکز انجام معاینات، واحد امورفنی بیمه شدگان شعبه موظف  است درموارد ذیل که نتیجه معاینات " بلامانع" گزارش شده باشد ، مدارک و مستندات مربوطه را به مدیریت درمان ارسال تا مطابق مفاد تفاهم نامه منعقده با مراکز مذکور اقدام نمایند :
١‏-٣٣‏- چنانچه بیمه شده پس از مدت زمان کوتاهی از اشتغال و بیمه پردازی (کمتر از یکسال ) و در خصوص بیماری مزمن نسبت به ارائه استراحت پزشکی اقدام نماید . ( انجام اقدامات قانونی حسب ضوابط بخشنامه شماره ١٤ تلخیص شده امور فنی بیمه شدگان به قوت خود باقیست )
٢‏-٣٣‏- درصورتیکه علت اخراج بیمه شده پس از مدت زمان کوتاه اشتغال در کارگاه ( کمتر از یک سال ) برای دریافت مقرری بیمه بیکاری، در متن رأی هیأت های تشخیص و حل اختلاف ادارات تعاون، کار و رفاه اجتماعی عدم توانائی انجام کار به واسطه بیماری درج شده باشد .
٣‏-٣٣‏- درمواردیکه علت بروز حادثه ناشی از کار برای بیمه شده عدم توانائی انجام شغل مربوطه ذکر گردد . ( براساس : گزارش حادثه ، گزارش بررسی حادثه ، نظریه بازرس کار ، نظریه پزشک قانونی و ... )
٤‏-٣٣‏- چنانچه درخواست معرفی به کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ ق.ت.ا پس از مدت زمان کوتاهی از اشتغال  و بیمه پردازی (کمتر از یکسال ) به واسطه بیماری مزمن و تاریخ مدارک درمانی نیز قبل از اشتغال فرد در آخرین کارگاه باشد .
٣٤‏‏- برای اجرای بهینه فرایند ضوابط اجرائی ماده ٩٠ ق.ت.ا فرمهای شماره ١ الی٧ پیش بینی شده است که برحسب موضوع مورد استفاده قرار خواهد گرفت .

منبع نوشتار : سایت تامین اجتماعی