فصل سوم - مقــرات مالـی
ماده 51.هیأت مدیره مکلف است تا اول دی‌ماه هر سال بودجه کل سازمان را برای سال بعد تنظیم و بهشورای عالی سازمان پیشنهاد نماید، شورای عالی سازمان مکلف‌است حداکثر تا پانزدهم اسفندماه بودجه سال بعد را تصویبو به هیأت مدیره ابلاغ نماید.
تبصره. سهم سازمان تأمین خدمات درمانی از بابت هزینه‌های‌ناشی از بندهای الف و ب ماده 3 این قانون به ترتیب مقرر در ماده 29 باید در بودجه سازمان مشخص گردد.
ماده 52. مانده درآمد پس از وضع مخارج و کلیه درآمدهای‌حاصل از خسارات و زیان دیرکرد و بهره سپرده‌ها و سود اوراق‌بهادار و سود سرمایه‌گذاری‌ها و درآمد حاصل از فروش و یا واگذاریو یا بهره‌برداری از اموال سازمان کلاً به حساب ذخائر منظورخواهد شد.
تبصره 1.شورای عالی سازمان هر سال به پیشنهاد هیأت مدیره‌از محل ذخایر مبلغی جهت خرید اموال غیرمنقول و ایجاد ساختمان‌هایا تأسیسات و تجهیزات جدید که اعتبار آن در بودجه سازمان تأمین نشده باشد تخصیص خواهد داد.
ماده 53.ذخایر سازمان نزد بانک رفاه کارگران متمرکز خواهدشد بانک مذکور ذخایر مزبور را تحت نظر هیأتی با تصویب شورای‌عالی سازمان به کار خواهد انداخت.
فصل چهارم - حوادث و بیماریها و بارداری
ماده 54.بیمه‌شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار می‌گیرنددر صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلاء به بیماری می‌تواننداز خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی «که به عهدهسازمان تأمین خدمات درمانی است» شامل کلیه اقدامات درمانی‌سرپایی ـ بیمارستانی تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات‌تشخیص طبی می‌باشد.
ماده 55.خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام‌می‌گیرد.
الف :اولویت درمان به روش درمان مستقیم داده شود.
ب. استفاده از روش درمان غیرمستقیم با اختیار و تشخیص وزارت‌بهداری و بهزیستی به موجب آئین‌نامه‌ای خواهد بود که وزارت‌بهداری و بهزیستی ظرف مدت 15 روز پس از تصویب این ماده‌واحده تهیه و به مرحله اجرا درخواهد آمد.
ماده 56. به منظور توانبخشی، ترمیم و تجدید فعالیت بیمه‌شدگان‌آسیب‌دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست داده‌اند «سازمان‌تأمین خدمات درمانی» برای اشتغال آنها به کارهای مناسب‌دیگر طبق آئین‌نامه‌هائی که از طرف شورای فنی سازمان مذکورپیشنهاد و به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید از طریق‌مؤسسات حرفه‌ای معلولین اقدام خواهد نمود.
ماده 57در صورتیکه معالجه بیمار مستلزم انتقال او ازروستا یا از شهرستان به شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال‌طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف «سازمان تأمین خدمات درمانی»پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور می‌رسد.
ماده 58.افراد خانواده بیمه شده که از کمکهای مقرر در ماده 54 این قانون استفاده می‌کنند عبارتند از:
همسر بیمه شده.
شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن‌تأمین می‌شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظرکمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 این قانون ازکارافتاده شناخته‌شود.
ماده 59.بیمه شدگانی که تحت معالجه و یا درمانهای توانبخشی‌قرار می‌گیرند و بنا به تشخیص «سازمان تأمین خدمات درمانی»موقتاً قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم‌دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت‌شرایط زیر خواهند داشت:
بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کاریا بیماریهای حرفه‌ای تحت درمان قرار گرفته باشد.
در صورتیکه بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشکاحتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ‌اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی‌باشد.
ماده 60.حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمهشده اتفاق می‌افتد. مقصوداز حین انجام‌وظیفه تمام اوقاتی است که بیمهشده در کارگاهیا مؤسسات وابسته یا ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشدو یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار انجام‌مأموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان‌و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت‌بیمه‌شده از منزل به کارگاه جزء اوقات انجام‌وظیفه محسوب‌می‌گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان‌اتفاق می‌افتد حادثه ناشی از کار محسوب می‌شود.
ماده 61.بیماریهای حرفه‌ای به موجب جدولی که به پیشنهاد هیأت مدیره به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید تعیین‌می‌گردد مدت مسئولیت سازمان تأمین خدمات درمانی نسبت به‌درمان هریک از بیماریهای حرفه‌ای پس از تغییر کار بیمه‌شدهبه شرحی است که در جدول مزبور قید می‌شود.
ماده 62دت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و میزان‌آن بشرح زیر می‌باشد:
غرامت دستمزد از اولین روزی که بیمهشده بر اثر حادثه‌یا بیماری حرفه‌ای و به موجب تشخیص سازمان تأمین خدمات‌درمانی قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی که‌عدم اشتغال به کار و معالجه به سبب بیماری باشد در صورتیکه بیمار در بیمارستان بستری نشود غرامت دستمزد از روز چهارم‌پرداخت خواهد شد.
پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمهشده به تشخیص‌سازمان تأمین خدمات درمانی قادر به کار نبوده و به موجب‌مقررات این قانون از کارافتاده شناخته نشده باشد ادامه‌خواهد یافت.
غرامت دستمزد بیمه‌شده‌ای که دارای همسر یا فرزند یا پدرو مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق‌روزانه او پرداخت می‌گردد.
غرامت دستمزد بیمه‌شده‌ای که همسر یا فرزند یا پدر و مادرتحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه‌او می‌باشد مگر اینکه بیمهشده به هزینه سازمان تأمین خدمات‌درمانی بستری شود که در اینصورت غرامت دستمزد معادل یک‌دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود.
هرگاه سازمان تأمین خدمات درمانی بیمه‌شده‌ای را برای‌معالجه به شهرستان دیگری اعزام دارد و درمان او را به‌طورسرپائی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صددر صد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت اوپرداخت خواهد شد. در صورتی که به تشخیص پزشک معالج مادام‌که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمهشده نیز به همراه‌بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
ماده 63.در مورد بیماریها یا حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه‌بیمه‌شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارت‌است از جمع کل دریافتی بیمهشده که به مأخذ آن حق بیمه‌دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیماری تقسیم‌به روزهای کار و در مورد بیمه‌شدگانی که کارمزد دریافت می‌کنندآخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتی بیمهشده که به‌مأخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل ازشروع بیماری تقسیم بر 90 مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این‌مبلغ از غرامت دستمزدی که به حداقل مزد کارگر عادی تعلق می‌گیرد کمتر نباشد. در صورتی که بیمهشده دریافت‌کننده کارمزدظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشدمتوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرارگرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد.
ماده 64.در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه‌شدگان بیمار خود را پرداختنمایند سازمان تأمین خدمات درمانی فقط عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود
تبصره.در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف‌باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط‌عهده‌دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
ماده 65.در صورت وقوع حادثه ناشی از کار کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه‌دیده‌به عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری کتباً به اطلاع‌سازمان برساند. در صورتی که کارفرما بابت اقدامات اولیه‌مذکور متحمل هزینه‌ای شده باشد سازمان تأمین خدمات درمانی‌هزینه‌های مربوطه را خواهد پرداخت.
ماده 66. در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشی‌از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم‌رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان‌او بوده سازمان تأمین خدماتی درمانی و سازمان هزینه‌هایمربوط به معالجه و غرامات و مستمری‌ها و غیره را پرداخته و طبق ماده 50 این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهدنمود.
تبصره. مقصر می‌تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع‌این ماده به سازمان از این بابت بری‌الذمه شود.
تبصره‌هر گاه بیمهشده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین‌خدمات درمانی و یا شخصاً کمکهای مقرر در این قانون را نسبت به بیمهشده انجام خواهند داد و شرکتهای بیمه موظفند خسارات وارده به سازمان‌ها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.
ماده 67بیمهشده زن یا همسر بیمهشده مرد در صورتی که‌ظرف یکسال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روزرا داشته باشد می‌تواند بشرط عدم اشتغال به کار از کمک بارداری‌استفاده نماید. کمک بارداری دو سوم آخرین مزد یا حقوق بیمهشده طبق ماده 63 می‌باشد که حداکثر برای مدت دوازده هفته‌جمعاً قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهدشد.
ماده 68.بیمهشده زن یا همسر بیمهشده مرد در صورتی که‌در طول مدت یکسال قبل از وضع حمل حق بیمه شصت روز راپرداخته باشد از کمکها و معاینه‌های طبی و معالجات قبل اززایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد.سازمان تأمین خدمات درمانی بنا به درخواست بیمهشده می‌تواندبه جای کمکهای مذکور مبلغی وجه نقد به بیمهشده پرداخت‌نماید، مبلغ مزبور در آئین‌نامه‌ای که از طرف هیأت مدیره‌تأمین خدمات درمانی تهیه و به تصویب شورای عالی سازمان‌می‌رسد تعیین خواهد شد.
ماده 69.در صورتی که بیمهشده زن و یا همسر بیمهشده مرد به بیماریهایی مبتلا شود که شیر دادن برای طفل او زیان‌آورباشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا 18ماهگی تحویل‌خواهد شد.
www.karfarmanews.irکارفرمانیوزپایگاه اطلاع رسانی کارفرمایان
