کارفرمانیوز مرجع مشاوره تخصصی کارفرمایان

مشاوره کسب و کار و فروش و بازاریابی وکیل و مشاور اداره کار مالی و مالیاتی و دیجیتال مارکتینگ

۳ مطلب با کلمه‌ی کلیدی «از کارافتادگی کلی» ثبت شده است

بررسی ماده 75 قانون تامین اجتماعی


کارفرمانیوز - بر اساس ماده 75 این قانون، بیمه‌شده ای که ظرف 10 سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا ابتلا به بیماری، حداقل حق بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه 90 روز کار، ظرف یک سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی بوده را پرداخت کرده باشد، درصورت از کارافتادگی کلی، حق استفاده از مستمری از کارافتادگی کلی غیرناشی از کار ماهانه را خواهد داشت.

ماده‌ 75 - بیمه‌شده‌ای‌ که‌ ظرف‌ ده‌ سال‌ قبل‌ از وقوع‌ حادثه‌ غیر ناشی‌ از کار یا ابتلاء به‌ بیماری‌ حداقل‌ حق‌ بیمه‌ یکسال کار را که‌ متضمن‌ حق‌ بیمه‌ نود روز کار ظرف‌ یکسال‌ قبل‌ ازوقوع‌ حادثه‌ یا بیماری‌ منجر به‌ از کارافتادگی‌ باشد پرداخت نموده‌ باشد در صورت‌ از کارافتادگی‌ کلی‌ حق‌ استفاده‌ از مستمری‌از کارافتادگی‌ کلی‌ غیر ناشی‌ از کار ماهانه‌ را خواهد داشت‌.

تبصره‌ - محاسبه‌ متوسط‌ دستمزد و مستمری‌ از کارافتادگی‌ موضوع‌ماده‌ فوق‌ به‌ ترتیب‌ مقرر در ماده‌ 72 این‌ قانون‌ و تبصره 2 آن‌ صورت‌ خواهد گرفت‌.


ماده‌ 72 - میزان‌ مستمری‌ ماهانه‌ از کارافتادگی‌ کلی‌ ناشی‌ از کار عبارتست‌ از یک‌ سی‌ام‌ مزد یا حقوق‌ متوسط‌ بیمه‌شده‌ضرب‌ در سنوات‌ پرداخت‌ حق‌ بیمه‌ ، مشروط‌ بر اینکه‌ این‌ مبلغ‌ از پنجاه‌ درصد مزد یا حقوق‌ متوسط‌ ماهانه‌ او کمتر و از صد درصد آن‌ بیشتر نباشد. در مورد بیمه‌شدگانی‌ که‌ دارای‌ همسر بوده‌ یا فرزند یا پدر یا مادر تحت‌ تکفل‌ داشته‌ باشند و مستمری‌ استحقاقی‌ آنها از شصت‌ درصد مزد یا حقوق‌ متوسط‌ آنها کمتر باشد علاوه‌ بر آن‌ معادل‌ ده‌ درصد مستمری‌ استحقاقی‌ به‌ عنوان‌ کمک‌ مشروط‌ بر آنکه‌ جمع‌ مستمری‌ و کمک‌ از 60% تجاوز نکند پرداخت‌ خواهد شد.

تبصره‌ : شوهر یا فرزند یا پدر یا مادر با شرایط‌ زیر تحت‌ تکفل‌بیمه‌شده‌ محسوب‌ می‌شوند.

سن‌ شوهر از شصت‌ سال‌ متجاوز باشد و یا به‌ تشخیص‌ کمیسیونهای‌ پزشکی‌ موضوع‌ ماده‌ 91 این‌ قانون‌ از کارافتاده‌ کلی‌ بودهو در هر دو حالت‌ به‌ حکم‌ این‌ قانون‌ مستمری‌ دریافت‌ ننمایدو معاش‌ او توسط‌ زن‌ تأمین‌ شود.

فرزندان‌ بیمه‌شده‌ که‌ حائز شرایط‌ مذکور در بند 3 ماده‌ 58 این‌ قانون‌ باشند

سن‌ پدر از شصت‌ و سن‌ مادر از پنجاه‌ و پنج‌ سال‌ بیشتر بوده‌ یا اینکه‌ به‌ تشخیص‌ کمیسیونهای‌ پزشکی‌ موضوع‌ ماده‌ 91 این‌قانون‌ از کارافتاده‌ باشند و معاش‌ آنها توسط‌ بیمه‌شده‌ تأمین‌ و در هر حال‌ به‌ موجب‌ این‌ قانون‌ مستمری‌ دریافت‌ ندارند.

تبصره‌ : مزد یا حقوق‌ متوسط‌ ماهانه‌ بیمه‌شده‌ موضوع‌ این‌ ماده‌ عبارت‌ است‌ از جمع‌ کل‌ مزد یا حقوق‌ او که‌ به‌ مأخذ آن‌حق‌ بیمه‌ دریافت‌ گردیده‌ ظرف‌ هفتصد و بیست‌ روز قبل‌ از وقوع‌حادثه‌ ناشی‌ از کار یا شروع‌ بیماری‌ حرفه‌ای‌ که‌ منجر به‌ ازکارافتادگی‌ شده‌ است‌ تقسیم‌ به‌ روزهای‌ کار ضرب‌ در 30.  

از کارافتادگی

برای بررسی ماده 75 در مورد ازکارافتادگی تاریخ شروع بیماری منتهی به ازکارافتادگی ملاک قرار می گیرد نه تاریخ شدت بیماری ؟ این موضوع یکی از موضوعاتی بوده است که بارها در مورد آن بحث شده است . در ابتدا تاریخ شروع بیماری ملاک قرار می گرفت که بسیار مشکل ساز شده بود . چون با اینکه بیمه شده بیمار محسوب می گردید ولی بیماری وی در حدی نبود که نتواند فعالیت داشته باشد . بنابراین به فعالیت خود ادامه می داد تا دیگر نتواند به هیچ وجه کار خود را ادامه دهد و آنگاه درخواست ازکارافتادگی می داد . سپس تاریخ ابتدای بیماری وی به عنوان شروع بیماری ملاک قرار می گرفت که باعث ایراد قانونی می شد که چرا همان ابتدا به وی گفته نشده است که امکان از کارافتادگی ندارد . نهایتا سازمان تامین اجتماعی در بخشنامه جدید خود همچنین به تعریف مفاهیم «ابتلا به بیماری»، «بیماری منجر به ازکارافتادگی» و «شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی»، پرداخت و تاریخ شدت بیماری ملاک قرار گرفت . شدت بیماری یعنی زمانیکه بیمه شده دیگر به هیچ وجه نمی توانست به فعالیت خود ادامه دهد و مرحله بیماری از تاریخ شروع بیماری بسیار پیشرفته تر شده بود . مفهوم «ابتلا به بیماری»، «بیماری منجر به ازکارافتادگی» و «شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی»، ناظر بر حالت و مرحله‌ای واحد از بیماری تعریف شده است که بر اثر تشدید بیماری، علایم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر می شود و در یک دوره زمانی، بیمه شده را به سوی ناتوانی دایمی یا ازکارافتادگی کلی سوق می‌دهد.

بیماری های منجر به از کارافتادگی معمولاً دارای سیر طبیعی از نهفتگی تا ظهور آثار و علایم بالینی، پیشرفت و بهبود، رشد و عقب‌نشینی، تغییر و تثبیت، تشدید و اوج و در نهایت، ایجاد ناتوانی دایمی هستند. این سیر عموماً همراه با استفاده از خدمات درمانی و توانبخشی است و به طور متناوب، سبب استراحت پزشکی و اشتغال می‌شود. بر این اساس در سیر طبیعی بیماریها، منظور از مفاهیم ابتلا به بیماری، بیماری منجر به از کارافتادگی و شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی که بیمه شده تا قبل از آن باید شرایط لازم را از نظر سابقه پرداخت حق بیمه احراز کند، زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانی اشتغال به کار است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأ م با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر می‌شود.

 ماده 75 قانون تامین اجتماعی در مورد بیماری بحث می کند که باعث ازکارافتادگی شده است . اگر به هر دلیلی تاریخ ازکارافتادگی بر اثر بیماری فوق در شرایط ماده 75 قانون تامین اجتماعی نگنجد بیمه شده می تواند بیمه پردازی خود را تا تاریخ بازنشستگی ادامه دهد و یا اینکه درخواست ازکارافتادگی به خاطر بیماری و یا حادثه دیگری دهد . 



منبع : www.isna.ir و ...


www.karfarmanews.irکارفرمانیوزپایگاه اطلاع رسانی کارفرمایان
۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
مشاور فروش و بازاریابی و وکیل اداره کار

نحوه محاسبه مستمری ازکارافتادگی


کارفرمانیوز - چنانچه کارگر به هر دلیل توانایی خود را به صورت کلی یا جزئی از دست دهد، با توجه به درجه کاهش توانایی در دسته‌بندی مختلفی قرار می‌گیرد و در برخی موارد چنانچه کاهش توانایی ناشی از کار کارگر باشد مورد حمایت بیمه تأمین اجتماعی خواهد بود و چنانچه ناشی از غیر حرفه او باشد مورد حمایت بیمه تأمین اجتماعی نخواهد بود. علاوه بر این از کارافتادگی انواع مختلفی دارد که عبارتند از: از کارافتادگی جزئی، از کارافتادگی کلی و غرامت مقطوع. در این زمینه با سید هاشم پاک‌نژاد، حقوقدان گفت‌وگو کردیم که درپی می آید.

مبانی قانونی بیمه از کارافتادگی 

مبنای قانونی بیمه از کارافتادگی، اصول قانون اساسی و قوانین کار و تأمین اجتماعی است. مطابق اصل ۲۹ قانون اساسی، برخورداری از تأمین اجتماعی در مورد ازکارافتادگی حقی است همگانی و دولت مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای همه افراد کشور تأمین کند؛ بنابراین دولت موظف است تأمین اجتماعی همگانی را صرف‌نظر از اشتغال به کار یا اشتغال نداشتن به کار فراهم کند. در بیمه اجتماعی همه چیز تابع کار و وجود رابطه اشتغال، شرط برقراری آن است، همچنین در تأمین اجتماعی دولت مکلف به تأمین هزینه‌های مربوط است، در صورتی که در بیمه‌های اجتماعی دولت نقش عمده‌ای در تأمین هزینه‌ها ندارد و بیشترین هزینه آن را کارگر و کارفرما می‌پردازند و پرداخت قسمتی ناچیز از آن با دولت است.

از کارافتادگی کلی چیست و نحوه محاسبه آن

از کارافتادگی کلی عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه‌شده به نحوی که فرد مشمول قانون تأمین اجتماعی نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر بیش از یک‌سوم درآمد خود را به دست آورد. البته قانونگذار در قانون کار تعریفی از این واژه ارائه نکرده است و برای توضیح و شرایط تحقق آن باید طبق قانون تأمین اجتماعی عمل کرد. در چنین مواردی مطابق با ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی به تشخیص کمیسیون پزشکی باید درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ۶۶ درصد و بیشتر باشد. همانطور که مشاهده می‌شود فرد در از کار افتادگی کلی بیش از دو‌سوم توان کاری خود را از دست می‌دهد، به طوری که نمی‌تواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم درآمد قبلی خود را به دست آورد. پس با ایجاد این نوع از کارافتادگی رابطه کارگر و کارفرما خاتمه پیدا‌می‌کند و کارگر، دیگر قادر نیست به کار خود ادامه دهد.

طبق ماده ۳۱ قانون کار جمهوری اسلامی ایران، در این نوع از کارافتادگی، کارفرما موظف است بر اساس آخرین مزد کارگر به نسبت هر سال سابقه خدمت حقوقی به میزان ۳۰ روز مزد به وی پرداخت کند. البته ازکارافتادگی کلی اعم از اینکه ناشی از حادثه و یا بیماری حرفه‌ای باشد یا نباشد مورد حمایت بیمه تأمین اجتماعی است و به موجب آن مستمری از کارافتادگی پرداخته خواهد شد با این تفاوت که چنانچه از کارافتادگی به موجب حادثه ناشی از کار یا بیماری شغلی باشد مستمری کامل از کارافتادگی و الا به نسبت سنوات حق بیمه پرداختی، مستمری محاسبه و پرداخت می‌شود.

از کارافتادگی

ملاک پرداخت حق سنوات مزد پرداختی به کارگر است یا مزد اعلام شده به سازمان تأمین اجتماعی؟

در این موارد باید آخرین مزد پرداختی به کارگر مدنظر قرار گیرد نه مزد اعلامی به سازمان تأمین اجتماعی برای حق بیمه. در صورتی که بر مبنای مزد اعلامی به تأمین اجتماعی حق سنوات پرداخت شود حق کارگر تضییع و حقوق کار از ماهیت حمایتی خود به سود کارگر خارج می‌شود زیرا هدف قوانین کار و تأمین اجتماعی حمایت از کارگر و افراد بیمه شده است.

چگونگی پرداخت مستمری از کارافتادگی کلی ناشی از کار

قانون تأمین اجتماعی در بند الف ماده ۷۰ خود میزان مستمری از کارافتادگی کلی را محاسبه کرده است. میزان مستمری ماهانه از کارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک سی‌ام متوسط حقوق ماهانه بیمه شده ضرب‌در سنوات پرداخت حق بیمه به نحوی که از صد در صد متوسط حقوق ماهانه او بیشتر و از ۵۰ درصد حقوق ماهیانه او کمتر نباشد. به طور مثال کارگر از کارافتاده‌ای که یک سی‌ام مزد او ۲۰ هزار تومان است و ۱۵ سال سنوات دارد، میزان مستمری از کارافتادگی او ۳۰۰ هزار تومان است. در مورد بیمه شدگانی که افراد تحت تکفل دارند و همسر، فرزند، پدر یا مادر تحت سرپرستی دارند در صورتی که مستمری استحقاقی آنان، از ۶۰ درصد مزد یا حقوق متوسط آنان کمتر باشد علاوه بر آن معادل ۱۰ درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک، مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک به وی از ۶۰درصد تجاوز نکند پرداخت خواهد شد.

چگونگی محاسبه از کارافتادگی جزئی 

ابتدا لازم است مفهوم از کارافتادگی جزئی را بدانیم تا شناخت بیشتری به دست آید. از کار افتادگی جزئی عبارتست از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد، در چنین مواردی به تشخیص کمیسیون پزشکی باید میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد و باید این نوع از کارافتادگی به علت حادثه ناشی از کار باشد. بنابراین از کارافتادگی جزئی فقط در اثر حادثه ناشی از کار مشمول حمایت بیمه تامین اجتماعی است و در صورتی که ناشی از حادثه خارجی یا بیماری اعم از حرفه‌ای یا غیر حرفه‌ای باشد، شامل نمی‌شود.

مطابق ماده ۶۰ قانون تأمین اجتماعی، حوادث ناشی از کار حوادثی هستند که در حین ادای وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق می‌افتد و مقصود از حین ادای وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا موسسه‌های وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول به کار باشد یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار اجرای ماموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه یا بیمارستان یا برای معالجات درمانی و توان‌بخشی و اوقات رفت‌و‌برگشت بیمه‌شده از منزل به کارگاه جزو اوقات ادای وظیفه محسوب می‌شود مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت‌ و‌ برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد، حوادثی که برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می‌افتد حادثه ناشی از کار محسوب می‌شود.

میزان مستمری از کارافتادگی جزئی چه مقدار است؟

میزان مستمری از کارافتادگی جزئی عبارتست از حاصلضرب درصد از کارافتادگی بیمه شده در مبلغ مستمری از کارافتادگی کلی. برای مثال در صورتی که شخص ۳۵ درصد از کارافتاده شده باشد و مبلغ مستمری از کارافتادگی ۳۰۰ هزار تومان باشد، میزان به دست آمده از ضرب ۳۵ درصد در این مبلغ به عنوان از کارافتادگی جزئی محسوب می‌شود.

در چه صورتی کارگر مشمول غرامت مقطوع است؟

مطابق بند ج ماده ۷۵ قانون تأمین اجتماعی اگر درجه کاهش قدرت کار بیمه‌شده به تشخیص کمیسیون پزشکی بین ۱۰ تا ۳۳ درصد و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد بیمه شده استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت و میزان آن عبارت است از ۳۶ برابر مستمری استحقاقی مقرر در بند الف ماده ۷۰ قانون تأمین اجتماعی ضرب در درصد از کارافتادگی.



www.karfarmanews.irکارفرمانیوزپایگاه اطلاع رسانی کارفرمایان
۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
مشاور فروش و بازاریابی و وکیل اداره کار

ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی

 

کارفرمانیوز - ازکارافتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تأمین اجتماعی (بند ”د” ماده 3 ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت ازکارافتادگی (بیماری- حوادث ) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی ، جزیی، غرامت نقص عضو ) دارای پیچیدگی خاصی است وکوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.

تعاریف ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی


     1- تعریف ازکارافتادگی کلی

     طبق بند 13 ماده 2 قانون : ” ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از 3/1  از درآمد قبلی خود را به دست آورد . ”



     2- تعریف ازکارافتادگی جزیی

     طبق بند 14 ماده 2 قانون : ”عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.”



     3- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو

     طبق بند 17 ماده 2 قانون : ” غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود.”


 


عوامل ایجاد ازکارافتادگی


     ازکارافتادگی ممکن است، بر اثر بیماریها (عادی یا حرفه ای ) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار ) ایجاد شود.



     1- بیماری

     طبق بند 7 ماده 2 قانون : ”‌بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود.”

     به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد .


     2- حادثه

     طبق بند 8 ماده 2 قانون : ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد . ”

     حادثه طبق ماده 59 قانون بر دو نوع تقسیم شده است : 1- حادثه ناشی ازکار  2- حادثه غیر ناشی از کار

     در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده 71 قانون تأمین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی باشد.


حوادث ناشی از کار

در گروه حوادث ناشی از کار حمایتها عبارتند از :


      - مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 71  ، 72 و تبصره‌های یک و دو آن

      - مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 72  و 73

      - غرامت مقطوع نقص عضو  ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 72 و 74


در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است .


نکته ها :

الف – با توجه به ماده 72 قانون در محاسبه مستمریها از کارافتادگی فقط تا 30 سال سابقه پرداخت حق‌بیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد .

ب – در خصوص برقراری مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) ‌در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد .

ج – در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل می باشد .

مبلغ مستمری جزیی = درصد ازکارافتادگی × مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی

د – مستمری جزیی از شمول ماده 111 قانون خارج می باشد .

هـ - ادامه اشتغال بکار بیمه شده دریافت کننده مستمری ازکارافتادگی جزیی ، مانع پرداخت مستمری نیست .

و – در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده 94 قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است .

ز – مستمری ازکارافتادگی جزیی در صورت فوت مستمری بگیر واجد شرایط (شاغل بیمه پرداز ) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت .

ح – پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمه‌شدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمانهای بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمه ای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل می نمایند از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه)، به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع می گردد.


نکته مهم :

در ماده 93 قانون ، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکارافتادگی بین 10 تا 33 درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمی باشد .


مبلغ غرامت نقص مقطوع = 36 × درصد ازکارافتادگی ×مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی


از کارافتادگی


ماده 66 قانون :


گروه حوادث ناشی از کار شامل کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده 66 اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده 66 مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند .


حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی


ماده 70 قانون :

بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد :‌

الف – هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده 66 درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می‌شود .

ب– چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین 33 تا 66 درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود.

ج – اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین 10 تا 33 درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت .


ماده 75 قانون :

بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.

نکته: در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که  این تاریخ:

مبنای احراز شرایط ماده 75 قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق قرار می گیرد.

مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد .

در همین راستا دستور اداری شماره 69471/5000 مورخ10/8/84 با عنوان ” شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” که در متن ماده 75 آمده اشاره نموده به اینکه:

با توجه به صدر و ذیل ماده 75 و تبصره 2 ماده 72 که بیماری را مقید به صفت ” منجر به ازکارافتادگی” نموده و با توجه به بند 7 ماده 2 قانون ، سه حالت قابل تصور است:


حالت اول : حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت )

حالت دوم : مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی )‌

حالت سوم : ‌وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان )


و نیز با عنایت  به ماده 90 قانون،  اعلام می شود:

مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری ، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت ) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (ازکارافتادگی کلی ) سوق می دهد. ............... به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر می شود.


” مرجع تشخیص ازکارافتادگی ”


طبق ماده 70 قانون تأمین اجتماعی ، مرجع تشخیص ازکارافتادگی کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده 91 قانون می باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند .

در ماده 91 قانون تأمین اجتماعی جایگاه کمیسیون های پزشکی مشخص و مقرر شده است:‌

” برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد ، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان و تصویب شورای‌عالی رسیده است . ”

آخرین آیین نامه در تاریخ 6/3/66 به تصویب شورای‌عالی تأمین اجتماعی رسیده که در تاریخ 19/5/71 اصلاحاتی به آن وارد شده است . این آیین نامه که مشتمل بر 12 ماده و 7 تبصره می باشد، در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی مورخ 6/3/66 تصویب و به مرحله اجرا درآمده است .

طبق ماده یک آیین نامه اجرایی مذکور تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود .

بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان، این کمیسیونها طبق ماده 2 این آیین نامه باید تشکیل گردند .

چنانچه امکان تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان فرد بیمه شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیون های متشکله در سایر شهرستانها معرفی نماید . (ماده 3 )

کمیسیون پزشکی بدوی ” موضوع ماده 4 آیین نامه ”

کمیسیون های پزشکی بدوی با حضور افراد زیر تشکیل می شود:

الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی .

ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی .

ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی .

د – مشاور با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان

هـ  - منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود .


تبصره یک الحاقی :‌

بررسی پرونده های بیمه شدگان  و اظهار نظر درباره نوع کار ، محل کار ، ساعت کار و تعیین درصد ازکارافتادگی ، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیون های بدوی می باشد .


تبصره دو الحاقی :

دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رأی کمیسیون های بدوی و تجدید نظر بلامانع بوده و در شهرستان هایی که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد ، دعوت از کارشناس بهداشت حرفه ای جهت مشاوره مجاز می باشد .


کمیسیون های تجدید نظر ” موضوع ماده 5 آیین نامه ”

کمیسیون های تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل می شود:

الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون .

ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی و پزشکی

ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی

د – مشاور به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان

هـ - منشی به ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تایپ ، تهیه و تنظیم صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود .


تبصره یک الحاقی :

بررسی و اظهار نظر نهایی درباره تمامی آرای صادره کمیسیون های پزشکی بدوی که مورد اعتراض سازمان یا بیمه شده قرار گیرد از وظایف کمیسیون های پزشکی تجدید نظر می باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده 9 خواهد بود .

تبصره :

اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از شعبه مربوطه به کمیسیون تجدید نظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده 8 آیین نامه اقدام به صدور رأی می نماید .


نکات لازم :


در صورت اعتراض به موقع، رأی کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و به هیچ وجه نمی‌تواند ملاک اقدامات قانونی قرار گیرد.

طبق مقررات روز ابلاغ و روز اقدام جزو مهلت یک ماهه محسوب نمی‌شود.

ماده 6 آیین نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی :

پرونده پزشکی بیمه شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پارا کلینیکی، اظهار نظر پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان های انجام شده با ذکر نتیجه طی مدت درمان و اظهار نظر نهایی درباره بیماری می باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می گیرد.

دبیر کمیسیون پزشکی مشخصات پرونده، مدارک دریافتی را در سیستم ثبت و تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی را تعیین و به ذی نفع اعلام می نماید. (ماده 7 ) و بیمه‌شده باید در تاریخ تشکیل کمیسیون تمامی مدارک درمانی اعم از نسخ دارویی، عکس و نوار و آزمایش هایش را به همراه داشته باشد.

مطابق ماده 8 این آیین نامه کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک مذکور ( موضوع ماده 6 ) و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می آورد، مبادرت به صدور رأی می نماید .

تبصره 8 :

آراء کمیسیون های پزشکی بدوی حسب ماده 9 آیین نامه اجرایی توسط کمیسیون مربوط به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ و در صورتی که بیمه شده به رأی صادره معترض باشد، می تواند حداکثر طی مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون، واحد تأمین اجتماعی مربوطه موظف است، مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید .

ماده 10 آیین نامه :

کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با حضور تمامی اعضا تشکیل و آراء کمیسیون های بدوی و تجدید نظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود .

مطابق ماده 11 آیین نامه :

آراء صادره از طرف کمیسیون های پزشکی بدوی در صورتی که از طرف بیمه شده طی مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد، ضمناً آراء کمیسیون های پزشکی تجدید نظر قطعی و لازم الاجراست .

حسب تبصره ماده 11 :

آراء کمیسیون های پزشکی می باید قابل انطباق با موازین قانونی، صریح و فاقد هر گونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی‌المقدور از توجیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون های پزشکی خودداری شود .

بر اساس ماده 12 این آیین نامه نیز :

به شرکت کنندگان در کمیسیون های پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می رسد پرداخت خواهد گردید .


روش ارجاع پرونده به کمیسیون پزشکی


امور مربوط به ارجاع پرونده به کمیسیون های پزشکی، توسط مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی که تحت نظر مسئول فنی درشعبه انجام وظیفه می نماید، صورت می پذیرد .

مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی پس از دریافت اظهار نظر پزشک معالج مبنی بر ازکارافتادگی بیمه شده یا افراد تحت تکفل وی اطلاعات مربوطه را از پرونده فنی استخراج و سپس فرمها را در اختیار ذی نفع جهت تکمیل قسمت اطلاعات پزشکی توسط پزشک معالج قرار می دهد تا پس از تکمیل به شعبه برگرداند .

بعد از تایید استحقاق، مسئول کمیسیون های پزشکی شعبه خلاصه ای از پرونده راجع به بیماری ، فرم های تعیین میزان ازکارافتادگی بیمه شده و مدارک مورد لزوم کمیسیون را به محل تشکیل کمیسیون پزشکی ارسال می نماید .

• بیمه شده برای آگاهی از تاریخ به محل تشکیل کمیسیون راهنمایی می شود و در صورتی که محل تشکیل کمیسیون شهرستان دیگری باشد، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز ) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون پرداخت می شود.

• در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام تأمین اجتماعی از محل سهم درمان پرداخت خواهد شد.

نظریه کمیسیون پزشکی ملاک اقدامات قانونی واحدها در برقراری انواع مستمریها است، بنابراین در این زمینه می باید مراقبت و دقت کافی مبذول تا رأی مطابق قانون و مفاد آیین نامه و مقررات صادر گردد .

با توجه به اهمیت رأی کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان می شود .


ویژگی های آراء قابل قبول


1- ازکارافتادگی کلی به سبب عوارض کبر سن و کهولت که امری طبیعی و قابل پیش بینی بوده و با تعریف بیماری مغایر می باشد فاقد وجهه قانونی است و آرایی که بر این مبنا صادر می شوند، قابل اجرا نخواهد بود .

2- عوارض و عنوان بیماری اعلام و متن رأی با مفهوم روشن و به فارسی در جدول نظریه کمیسیون انشا شده باشد .

3- مفهوم رأی صادره در مورد ازکارافتادگی صریح بوده و ازکاربرد مبادرت (در حال حاضر ، فعلاً ، حدوداً و .... ) که قطعیت رأی را مورد تردید قرار می دهد خودداری شده باشد .

4- بیمه شده ای که به علت عوارض حادثه ناشی از کار جهت تعیین درصد به منظور برخورداری از غرامت نقص مقطوع و ازکارافتادگی به کمیسیون معرفی می شود در رأی صادره مراتب زیر لحاظ شود.


    1-4 برآورد میزان ازکارافتادگی عضو (اعضا) حادثه دیده مطابق جدول ازکارافتادگی

    2-4 اعلام ارتباط ازکارافتادگی با حادثه موصوف

    3-4 عدم دخالت عوارض و عوامل غیر ناشی از کار در برآورد درجه ازکارافتادگی

5- آراء آن دسته از کمیسیون های پزشکی که پزشک معالج ، به عنوان یکی از اعضا درجلسه مربوطه شرکت نموده باشد، قابلیت اجرایی ندارد .

6- کمیسیون های پزشکی بدوی مکلفند در مورد بیماری مطروحه از جانب پزشک یا پزشکان معالج (ترتیبات مقرر در ماده 70 قانون ) بررسی و اظهار نظر نمایند و عوارضی که مطرح نبوده (با وجود ابتلا بیمه شده ) قابل ارزیابی و انعکاس در متن رأی نخواهد بود . بدیهی است در صورت انعکاس ، این گونه آراء باطل می باشند .

7- درصد میزان ازکارافتادگی به عدد و حروف در جدول مربوطه قید شده باشد .

8- آرایی که مخدوش و یا با دو خط متفاوت تحریر گردیده و قلم خوردگی و لاک گرفتگی دارد، در صورتی قابلیت و اعتبار اجرایی لازم را دارد که اعضای کمیسیون پزشکی صحت مطالب الحاقی را مجدداً تایید و تنفیذ نموده باشند .

9- آراء کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر که در تشکیل جلسه آن مفاد آیین نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی (از جمله ترکیب اعضا و تخصص پزشکان ) رعایت نشده باشد از درجه اعتبار ساقط می‌‌باشد.

10- آرایی که با رعایت مقررات صادر و قطعی می شود لازم الاجراست و کمیسیون دیگری حق تغییر مفاد آن را ندارد، بدیهی است چنانچه رأی صادره اولیه فاقد هر گونه ابهام بوده و اخذ نظریه توجیهی صرفاً به منظور ایجاد زمینه جهت برقراری مستمری باشد نظریه مزبور فاقد اعتبار خواهد بود .

11- در مواردی که بیمه شده برای چندین بار دچار حادثه ناشی از کار می شود ، کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از تمامی حوادث و با استفاده از فرمول ازکارافتادگی درصد مربوطه را برآورد نماید .

12- اگر بیمه شده ای به سبب وقوع حادثه ناشی از کار از ناحیه اعضای مختلف دچار آسیب شده هر یک از اعضای مزبور به تنهایی قابل طرح در کمیسیون جهت تعیین درصد نبوده و در خاتمه درمان نهایی درصد واحدی به عنوان میزان ازکارافتادگی بیمه شده به دنبال وقوع حادثه که منتج از ارزیابی تمامی اعضاء آسیب دیده است با توجه به فرمول ازکارافتادگی توسط کمیسیون برآورد و اعلام می‌شود.

13- بیمه شدگانی که پس از  وقوع حادثه ناشی از کار و پایان معالجه با تأخیر زمانی برای تعیین درصد به کمیسیون پزشکی مراجعه نموده در صورت تشخیص ازکارافتادگی جزیی و نقص مقطوع ضرورت دارد در آراء صادره تاریخ تحقق ازکارافتادگی از جانب کمیسیون معین و در متن رأی قید شود .

14- در اجرای بند 2 ماده 93 قانون تعیین مدت برای ازکارافتادگی جزیی (کمتر از 5 سال) بلامانع است، بنابر این در مبحث ازکارافتادگی جزیی آراء مدت دار قابل قبول می باشد.


تاریخ برقراری


در مبحث ازکارافتادگی تاریخ برقراری که مصادف با تاریخ ازکارافتادگی است، حائز اهمیت بوده و ملاک انجام مقررات قانونی قرار می گیرد . تشخیص و اعلام ازکارافتادگی در زمره وظایف کمیسیون های بدوی و تجدید نظر است . از طرفی ماهیت کمیسیون های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می شود، بر اساس نوع بیماری، ازکارافتادگی و سایر عوامل ذی مدخل اقدام به صدور رأی می نمایند که مجموعه این عوامل بعضاً در شناخت تاریخ برقراری ابهاماتی ایجاد می نماید لذا ضروری است بدانیم :


1- در مواقعی که نظریه کمیسیون بدوی مستند برقراری مستمری باشد ، تاریخ برقراری، از تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که منجر به صدور رأی ازکارافتادگی کلی گردیده خواهد بود .


2- آراء کمیسیون های تجدید نظر جایگزین آراء کمیسیون های بدوی می باشند، بنابراین این گونه آراء از تاریخ رأی کمیسیون بدوی قابل اجرا می باشند.


3- اگر در متن رأی کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ ازکارافتادگی معین و اعلام شده باشد ، تاریخ مزبور تاریخ برقراری خواهد بود.


4- اگر فاصله زمانی میان تشکیل جلسات کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به بیش از دو ماه برسد، در این صورت تاریخ ازکارافتادگی (تاریخ برقراری ) از کمیسیون تجدید نظر استعلام گردد .


تاریخ پرداخت مستمری عموماً با تاریخ برقراری انطباق دارد و لیکن تأثیر کمیسیون های بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری می شود که عبارت است از :


اگر فاصله میان تاریخ برقراری و پرداخت به بیش از دو ماه برسد و بیمه شده پس از تشخیص و اعلام ازکارافتادگی همچنان شاغل باشد ، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری پایدار بودن موضوع ازکارافتادگی کلی می باید از کمیسیون استعلام و سپس مستمری پرداخت شود.

تاریخ برقراری مستمری ازکارافتاده جزیی

تشخیص و تعیین تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی ) با صرف نظر از نوع کمیسیون (بدوی و تجدیدنظر) در همه حال از تاریخ پایان معالجات و تحقق ازکارافتادگی جزیی و بر عهده کمیسیون های پزشکی ذی ربط قرار دارد که موظفند در متن رأی صادره تاریخ مزبور را معین و اعلام دارند .


تذکر :


زمان تحقق ازکارافتادگی جزیی و تاریخ پایان درمان بر هم منطبق است .

تمامی حالات تاریخ پرداخت مستمری جزیی از تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی ) خواهد بود .

 


تغییرات مستمری ازکارافتادگی

 


ماده 93 قانون

پس از بررسی انواع مستمری های ازکارافتادگی امکان دارد بلحاظ ماهیت برخی بیماریها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه های جدید درمانی می شود با به کارگیری این روشها، تغییراتی در میزان ازکارافتادگی حاصل شود، به منظور اعمال این تغییرات (کاهش و یا افزایش درجه ازکارافتادگی ) در قانون تأمین اجتماعی مقررات ماده 93 پیش بینی گردیده که در زیر بیان می شود .


بخش اول – تغییرات در میزان ازکارافتادگی کلی


1- بند یک ماده 93 قانون به تغییرات میزان ازکارافتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:

    1-1 در صورت از میان رفتن شرایط ازکارافتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری‌بگیر، مستمری ازکارافتادگی قطع می گردد لذا با حصول دو شرط:‌

    1) زائل شدن شرایط ازکارافتادگی کلی توسط کمیسیون پزشکی

    2) اشتغال مجدد مستمری بگیر

    پرداخت مستمری از تاریخ اشتغال به کار قطع و در پیامد آن پرونده مختومه خواهد بود.

    توجه: برخی مستمری‌بگیران بدون اطلاع واحدها و همچنین بدون کسب نظر کمیسیون پزشکی مبنی بر بهبودی، اشتغال به کار مجدد می یابند که در صورت وقوف، باستناد بند 16     ماده 2 قانون می باید پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی از تاریخ اشتغال متوقف گردد.

    در این گونه موارد حکم ازکارافتادگی کلی در مدت اشتغال به حالت تعلیق درآمده و پرداخت مستمری متوقف می شود و برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط زیر خواهد بود.

    - اعلام ترک کار از جانب مستمری بگیر و تایید موضوع توسط بازرسی واحد اجرایی

    - تایید ازکارافتادگی کلی اولیه ذی نفع توسط کمیسیون پزشکی

    بدیهی است پرداخت مستمری پیشین (متوقف شده) با افزودن افزایش‌های قانونی (در صورتی‌که مشمول افزایش قرار بگیرد ) از تاریخ ترک کار مجدد ادامه خواهد یافت . ضمناً کار در کارگاه های مشمول قانون مورد نظر بوده و اشتغال تلقی می شود.

    2-1- اگر درصد ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص و تایید کمیسیون پزشکی کاهش یافته و به میزان مندرج در ماده 73 قانون باشد، مستمری ازکارافتادگی کلی لغو و تبدیل به مستمری ازکارافتادگی جزیی خواهد شد .

    3-1- در صورتی که درجه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی تقلیل یافته و به میزان مندرج در ماده 74 قانون باشد. مستمری ازکارافتادگی کلی مختومه و غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.

    تذکر: در هر یک از بخش‌های پیش گفت (3-1 و 2-1) مبنای محاسبات تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار است.


بخش دوم – کاهش میزان ازکارافتادگی جزیی


2- به موجب بند 2 ماده 93 مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار موضوع ماده 73 قانون طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درجه ازکارافتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات زیر در مستمری پرداختی تجدید نظر می شود.

    1-1- با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به جزیی مستمری جدید ازکارافتادگی جزیی برقرار می شود .

    2-2- با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به میزان 10  تا 33 درصد غرامت نقص مقطوع عضو پرداخت و پرونده مستمری جزیی مختومه خواهد شد .

    تذکر : در هر یک از حالات فوق مبنای عمل رعایت تبصره 2 ماده 72 قانون تاریخ وقوع حادثه است .

    3-2- کاستن میزان ازکارافتادگی جزیی در مدت پنج سال از تاریخ برقراری میسر و با انقضای مدت مقرر باوجود اعلام کاهش درجه توسط کمیسیون ، قانوناً مستمری جزیی قابل تجدید نظر نخواهد بود .


بخش سوم – افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی


3- در بند 3 ماده 93 قانون مقرر گردیده ، افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزیی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار می گردد در این گونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی از کار اولیه قابل بررسی     خواهد بود و در رأی صادره تصریح و تاکید بر تغییر و افزایش میزان ازکارافتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی (بیماری – کهولت ) در ازدیاد درجه الزامی است .

    1-2- بند 3 ماده 93 قانون ناظر به موارد زیر است :‌

    1-1-3 – افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی به جزیی جدید

    2-1-3- افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی به کلی


نکات مهم


ارائه نظریه پزشک معالج از جانب بیمه شده جهت اجرای ماده قانونی مبنای عمل واحدها خواهد بود .

اعمال افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود .

پیش از اجرای مفاد بند 3 ماده 93 واحدها موظفند از شمول ماده چهار قانون (تبصره یک و دو ) و عدم خروج متقاضی از نظام تأمین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت استخدامی اطمینان حاصل نمایند .

در صورت افزایش درجه ازکارافتادگی و یا تبدیل آن به کلی برای محاسبه مستمری جدید ، مبنای اعمال تبصره 2 ماده 72 قانون ،‌ تاریخ وقوع حادثه اولیه است .



منبع : tamin.ir


www.karfarmanews.irکارفرمانیوزپایگاه اطلاع رسانی کارفرمایان
۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
مشاور فروش و بازاریابی و وکیل اداره کار