حوادث و بیماریها و بارداری
بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرار می گیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلا ءبه بیماری می توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند . خدمات پزشکی که به عهده سازمان تامین خدمات درمانی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی . بیمارستانی _ تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی می باشد
خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام می گیرد
الف – اولویت درمان به روش درمان مستقیم داده شود .
ب-استفاده از روش درمانی غیر مستقیم با اختیار و تشخیص وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی به موجب آیین نامه ای خواهد بود که وزارت مزبور ظرف مدت ۱۵ روز پس از تصویب این ماده واحد هتهیه و به مرحله اجرا در خواهد آمد . به منظور توان بخشی ترمیم و تجدید فعالیت بیمه شدگان اسیب دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست داده اند سازمان تامین خدمات درمانی برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگرطبق آیین نامه هایی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسیداز طریق موسسات حرفه ای معلولین اقدام خواهد نمود . در صورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان دیگر باشد تر تیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف سازمان تامین خدمات درمانی پیشنهاد و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور می رسد .
افراد خانواده بیمه شده که از کمک های مقرر در ماده ۵۴ این قانون استفاده می کنند عبارتند از :
۱-همسر بیمه شده
۲-شوهر بیمه شده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن تامین می شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی این قانون از کار افتاده شناخته شود.
۳-فرزندان بیمه شده که دارای یکی از شرایط زیر باشند :
الف- کمتر از ۱۸ سال تمام داشته با شند و در مورد فرزندان آنها مشابه شرط نداشتن شوهر تابیست سالگی و یا منحصرا طبق گواهی یکی از موسسات رسمی اموزش به تحصیل اشتغال داشته باشند
ب-در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تامین خدمات درمانی قادر به کار نباشد . ۴-پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر این که سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد .
بیمه شدگانی که تحت معالجه و یا درمان های توان بخشی قرار می گیرند و بنا به تشخیص سازمان موقتا قادر به کار نیستند به شرط عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت :الف-بیمه شده براثر حوادث ناشی از کار غیر ناشی از کار یا بیماری های حرفه ای تحت درمان قرار گرفته باشد . ب-در صورتی که بیمه شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول به کار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد . حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد . مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاه یا موسسات و ابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده در انجام ماموریتی باشد اوقات مراجعه به درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توان بخشی و اوقات رفت وبرگشت بیمه شده از منزل به کارگاه جزءاوقات انجام وظیفه محسوب می گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد .
حوادثی که بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می افتد حادثه ناشی از کار محسوب می شود .بیماری های حرفه ای به موجب جدولی که به پیشنهاد هیات مدیره به تصویب شورای عاالی سازمان خواهد رسید تعیین می گردد . مدت مسئولیت سازمان نسبت به درمان هر یک از بیماری های حرفه ای پس از تغییر کار بیمه شده به شرحی است که در جدول مزبور قید می شود مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و میزان آن به شرح زیر می باشد :
۱-غرانمت دستمزد از اولین روزی که بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای و به موجب تشخیص سازمان قادر به کار نباشد پرداخت خواهد شد در مواردی که عدم اشتغال به کار ومعالجه به سبب بیماری باشد در صورتی که بیمار در بیمارستان بستری نشود و غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد .
۲-پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی که بیمه شده به تشخیص سازمان قادر به کار نبوده و به موجب مقررات این قانون از کار افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت .
۳- غرامت دستمزد بیمه شده ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر یا مادر تحت تکفل باشد به میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه پرداخت می گردد.
۴- غرامت دستمزد بیمه شده ای که دارای همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او می باشد مگر این که بیمه شده به هزینه سازمان بستری شود که در این صورت غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود .
۵-هر گاه سازمان بیمه شده ای را برای معالجه به شهرستان دیگری اعزام دارد و درمان او را به طور سرپای انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد در صد غرامت دستمزد روزانه هم با بت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد در صورتی که به تشخیص پزشک معالج مادام که بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوهبر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیز به همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد .
در مورد بیماری ها یا حوادث آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری عبارتست از جمع کل دریافتی بیمه شده که ماخذ آن حق بیمه دریافت شده است درآخرین ۹۰ روز از قبل از شروع بیماری تقسیم به روزهای کار و درمورد بیمه شدگانی که کارمزد دریافت می کنند آخرین مزد عبارتست از جمع کل دریافتی بیمه شده که به ماخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین۹۰روز قبل از شروع بیماری تقسیم بر نود مشروط بر این که غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزد ی که به حد اقل مزد کارگر عادی تعلق می گیرد کمتر نباشد در صورتی که بیمه شده دریافت کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتی از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدی که مبنای محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیماری تلقی و در محاسبه منظور خواهد شد .
در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه شدگانی بیمار خودرا پرداخت نمایند سازمان فقط عهدهدار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود . در مواردی که کار فرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران ملول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود .در صورت وقوع حادثه ناشی از کارکارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری ازتشدید رفع حادثه دیده به عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری کتباًبه اطلاع سازمان برساند . در صورتی که کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل هزینه ای شده باشد سازمان هزینه های مربوط را خواهد پرداخت . در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان هزینه های مربوط به معالجه و غرامات و مستمری ها و غیره و طبق ماده ۵۰ این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود
هرگاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان شخصاًکمک های مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهد داد شرکت های بیمه موظفند خسارات وارده به سازمان را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند . بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که ظرف یک سال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد می تواند به شرط عدم اشتغال به کار از کمک بارداری استفاده نماید کمک بارداری دو سوم آخرینمزد یا حقوق بیمه شده طبق می باشد که حد اکثر برای مدت دوازده هفته جمعاًقبل و بعد از زایمان بدو.ن کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد . بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتی که در طول مدت یک سال قبل از وضع حمل حق بیمه شصت روز را پرداخته باشد از کمک ها و معاینه های طبی و معالجات قبل زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد سازمان بنا به درخواست بیمه شده می تواند به جای کمک های مذکور مبلغی وجه نقد به بیمه شده پرداخت نماید مبلغ مزبور در آیین نامه ای که از طرف هیات مدیره سازمان تهیه و به تصویب شورای عالی سازمان می رسد تعیین خواهد شد .
در صورتی که بیمه شده زن و یا همسر بیمه شده مرد به بیماری هایی مبتلا شود که شیر دادن برای طفل او زیان آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا ۱۸ماهگی تحویل خواهد شد .
از کار افتادگی: بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند پس از انجام خدمات توان بخشی و اعلام نتیجه توان بخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون های پزشکی مذکوردر ماده ۹۱ این قانون توانایی خود را کلاًیا بعضاًاز دست داده باشند به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد .
الف-هرگاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده شصت و شش درصد و بیشتر باشد از کار افتاده کلی شناخته می شود . ب- هرگاه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین سیوسه تا شصت و شش درصد به علت حادثه ناشی از کار باشد از کار افتاده جزئی شناخته می شود . ج- اگر درجه کاهش قدرت کار بیمه شده بین ده تا سی وسه درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت .
بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی ازکار یا بیماری حرفه ای از کار افتاده کلی شناخته شود بدون در نظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری از کارافتادگی کلی ناشی از کار خواهد داشت . شوهر یا فرزند یا پدر یا مادر با شرایط زیر تحت تکفل بیمه شده محسوب می شوند ؛
۱-سن شوهر از شصت سال متجاوز باشد یا به تشخیص کمیسیون های پزشکی مووع ماده ۹۱قانون از کار افتادگی کلی بوده و هر دو حالت به حکم این قانون مستمری دریافت ننماید و معاش او توسط زن تامین شود .
۲- فرزندان بیمه شده که حائز شرایط مذکور در این قانون باشند .
۳- سن پدر از شصت و سن مادر از پنجاه وپنج سال بیشتر بوده یا این که به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده ۹۱ این قانن از کار افتاده باشند و معاش آنها توسط بیمه شده تامین و در هر حال به موجب این قانون مستمری دریافت ندارند .
مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یاحقوق او که به ماخذ آن حق بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصدو بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کاریا شروع بیماری حرفه ای که منجربه از کار افتادگی شده است تقسیم به روزهای کار ضرب درسی ،به بیمه شده ای دراثر حادثه ناشی از کار بین سی وسه تا شصت وشش درصد توانایی کار خود را از دست داده باشد مستمری از کار افتادگی جزیی ناشی از کار پرداخت خواهد شد . میزان مستمری عبارت است از حاصل ضرب درصد از کار افتادگی در مبلغ مستمری از کار افتادگی کلی استحقاقی که طبق این قانون تعیین می گردد. بیمه شده ای که دراثر حادثه ناشی از کار بین ده تا سی وسه درصدتوانایی کار خود رااز دست داده باشد استحقاق دریافت غرامت نقض عضو را خواهد داشت . میزان این غرامت عبارت است از سی وشش برابرمستمری استحقاقی مقرر در ماده ۷۲ این قانون ضرب در صداز کار افتادگی . بیمه شده ای که ظرف ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار یا ابتلا ءبه بیماری حداقل حق بیمه یک سال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به از کار افتادگی باشدپرداخت نموده باشد در صورت ازکار افتادگی کلی حق استفاده از مستمری از کار افتادگی کلی غیر ناشی ازکار ماهانه را خواهد داشت .
بازنشستگی
مشمولین این قانون درصورت حایز بودن شرایط زیر حق استفاد ه از مستمری بازنشتگی را خواهند داشت :۱-حداقل ده سال حق بیمه مقرر را قبل ازتاریخ تقاضای بازنشتگی پرداخته باشند . ۲-سن مرد به شصت سال تمام و سن زن به پنجاه سال تمام رسیده باشد . کسانی که ۳۰ سال تمام کار کرده و در هر مورد حق بیمه مدت مزبور را به سازمان پرداخته باشند در صورتی که سن مردان ۵۰ سال و سن زنان ۴۵سال تمام باشد می توانندتقاضای مستمری بازنشتگی نمایند .
الف-کارهای سخت وزیان آور :کارهای است که در آنها عوامل فیزیکی –شیمیایی- مکانیکی و بیولو ژیکی محیط کار غیر استاندارد بوده و در اثر اشتغال کارگر تنشی به مراتب بالاتر از ظرفیت های طبیعی در وی ایجاد گردد که نتیجه آن بیماری شغلی و عوارض ناشی از آن بوده و بتوان با بکارگیری تمهیدات فنی –مهندسی –بهداشتی و ایمنی و غیره صفت سخت و زیان آور بودن رااز آن مشاغل کاهش یا حذف نمود .
۱-کارفرمایان کلیه کارگاه های مشمول قانون تامین اجتماعی که تمام یا برخی از مشاغل آنها حسب تشخیص مراجع ذیربط سخت و زیان آور اعلام گردیده یا خواهند گردید مکلفند ظرف ۲ سال از تاریخ تصویب این قانون نسبت به ایمن سازی عوامل شرایط محیط مطابق حد مجاز و استاندارد های مشخص شده در قانون کار و آیین نامه های مربوط و سایر قوانین موضوعه در این زمینه اقدام نمایند .
۲- کارفرمایان کارگاههای مشمول قانون تامین اجتماعی مکنند قبل ازارجاع کارهای سخت وزیان آور به بیمه شدگان ضمن انجام معاینات
پزشکی آنان از لحاظ قابلیت واستعدادجسمانی متناسب بانوع کارهای رجوع داده شده نسبت به انجام معاینات دوره ای آنان که حداقل درهرسال نبایدکمترازیکبارباشدنیز به منظور آگاهی ازروند سلامتی وتشخیص به هنگام بیماری وپیشگیری ازفرسایش جسمی وروحی اقدام نمایند وزارت خانه های بهداشت- درمان و آموزش پزشکی و کار و امور اجتماعی مکلفند تمهیدات لازم رادر انجام این بند توسط کارفرمایان اعمال نمایند.
ب – حمایت ها
۱-افرادی که حداقل بیست سال متوالی و بیست و پنج سال متناوب در کارهای سخت و زیان آور (مخل سلامت )اشتغال داشته باشند و در هر مورد حق بیمه مدت مزبور رابه سازمان پرداخته باشند می توانند تقاضای مستمری بازنشتگی نمایند. هر سال سابقه پرداخت حق بیمهدر کارهایسخت و زیان آور یک ونیم سال محاسبه خواهد شد .
۲-در صورتی که بیمه شدگان موضوعاین تبصره قبل از رسیدن به سابقه مقرر در این قانون دچار فرسایش جسمی و روحی ناشی از اشتغال در کارهای سخت وزیان آورگردند با تایید کمیسیون های پزشکی (موضوع ماده ۹۱قانون تامین اجتماعی )با هر میزان سابقه خدمت از مزایای مندرج دراین تبصره برخوردار خواهند شد .
۳-در مورد سایر بیمه شدگان حداقل سابقه پرداخت حق بیمه برای اسفاده از مستمری بازنشتگی از تاریخ تصویب این قانون هر سال یک سال افزایش خواهد یافت تا آنکه این حداقل به بیست سال تمام برسد
بیمه شدگانی که دارای ۳۵ سال تمام سابقه پرداخت حق بیمه باشند می توانند بدون در نظر گرفتن شرط سنی مقرر در قانون تقاضای بازنشستگی نمایند .
زنان کارگر با داشتن (۲۰)سال سابقه کار و (۴۲ ) سال سن به شرط پرداخت حق بیمه با (۲۰)روز حقوق می توانند بازنشته شوند .
میزان مستمری بازنشتگی عبارت است از یک سیام متوسط مزد یا حقوق بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر آنکه از (۳۵/۳۰)سی وپنج،سی ام متوسط مزد یا حقوق تجاوز ننماید .
مرگ
بازماندگان واجد شرایط بیمه شده متوفی در یکی از حالات زیر مستمری بازماندگان دریافت خواهند داشت :
در صورت فوت بیمه شده بازنشسته .
در صورت فوت بیمه شده ازکارافتاده کلی مستمری بگیر .
در صورت فوت بیمه شده ای که در ده سال آخر حیات خود،حداقل حق بیمه یک سال کار ، مشروط بر اینکه ظرف آخرین سال حیات حق بیمه ۹۰ روز کار را پرداخت کرده باشد.
درمواردی که بیمه شده بر اثر حادثه ناشی از کار یا بیماری های حرفه ای فوت نماید .
بیمه شدگان مشمول قانون تامین اجتماعی که قبل از تصویب این ماده واحده فوت شده و به هر علت در موردآنان مستمری برقرار نشده است،حسب مورد مشمول شرایط مقرر در این بند یا هستند .
چنانچه بیمه شده فاقد شرایط مقرر در این بند باشد ولی حداقل (۲۰)سال حق بیمه مقرر راقبل از فوت پرداخت کرده باشد ،بازماندگان وی از مستمری برخوردار خواهند شد.در تعیین متوسط مزد یا حقوق ماهانه مشمولان این تبصره برای محاسبه میزان مستمری، قانون تامین اجتماعی ملاک عمل قرار می گیرد .
