کارفرمانیوز - خدمات درمانی از تعهدات مستمر و مهم تامین اجتماعی است که به بیمه شده اصلی و خانواده و افراد تحت تکفل او از ابتدای بیمه شدن ارائه می شود.این خدمات هم در دوران بیمه پردازی و هم در زمان اســتفاده از خدمات و حمایتهای سازمان ارائه می شود. خدمات درمانی شامل این موارد اســت: خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی، بیمارستانی، معاینات طبی و معالجات مربوط به دوران بارداری، زایمان، خدمات توانبخشی، خدمات تشخیصی و دارویی.
خدمات درمانی سازمان به دو روش درمان مستقیم و غیرمستقیم ارائه می شود.
اســتفاده از خدمات درمانی در مراکز، بیمارستان ها و درمانگاه های متعلق به سازمان (درمان مستقیم)رایگان است و برای اســتفاده از خدمات درمانی مراکز طــرف قرارداد (درمان غیرمســتقیم) مبلغی به عنوان فرانشــیز(خودپرداختی) توسط بیمه شده پرداخت می شود.
اهمیت بحث درمان در تامین اجتماعی به گونه ای اســت که ۹ درصد از حق بیمــه ۳۰ درصدی کارگران و شاغلین در کارگاه های مشــمول قانون اجباری کارگران بابت درمان اخذ می شــود.
مقرری بگیران بیمه بیکاری و افراد تحت تکفل آن ها همانند سایر بیمه شدگان عادی می توانند از دفترچه درمان برخوردار شــوند. صدور دفترچه پس از اخذ لیست ارسالی آنان از واحد امور فنی بیمه شدگان حداکثر تا دو ماه صورت می گیرد. بیمه شدگان اختیاری نیز با پرداخت ۲۶ درصد از دستمزد اعلامی از کلیه خدمات از جمله خدمات درمانی سازمان بهره مند می شوند.
برای ارائه خدمات درمانی به بیمه شــدگان حرف و مشاغل آزاد، حق بیمه به صورت سرانه دریافت می شــود که طبق آن به ازای تعداد افراد تحت تکفل بیمه شــده اصلی، مبلغ سرانه درمان که توسط شورای عالی درمان هر سال تعیین می شود برای هرماه اخذ می شود.
تعرفه های خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی به شرح زیر است: در صورتی که بیمه شــده برای درمان بستری به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه کند، ۹۰ درصد کل هزینه های درمانی بیمار براساس تعرفه های مصوب دولتی از سوی سازمان پرداخت می شود.
اگر مراجعه بیمه شــده برای درمان بســتری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی سازمان باشد، صد درصد هزینه های درمانی بیمار برابر تعرفه های مصوب دولتی به عهده سازمان خواهد بود. در صورتی که بیمه شده برای خدمات سرپایی به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کند ۳۰ درصد هزینه به عنوان فرانشیز توسط بیمه شده پرداخت میشود. در صورتی که مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد به صورت اورژانس باشد، کل هزینه ها براساس تعرفه دولتی توسط سازمان پرداخت میشود.
سئوال: شرایط استحقاق درمان افراد تحت تکفل بیمه شده سرباز چگونه است؟
پاسخ: نام و مشخصات بیمه شده ســرباز در لیست دستمزد و حقوق و مزایا و یا گزارش بازرسی انجام شده از کارگاه در دو ماه قبل از تاریخ اعزام مندرج در دفترچه آماده به خدمت یا ظهر آن وجود داشته باشد.بیمه شده دو ماه قبل از تاریخ اعزام غرامت دستمزد ایام بیماری و یا مقرری بیمه بیکاری دریافت کرده باشد.
سئوال:فرزند یا فرزندان مســتمری بگیر زن بازنشسته یا ازکارافتاده کلی که همسر وی در هیچ یک از کارگاه های مشمول بیمه اشتغال نداشــته و تحت پوشش نظام حمایتی خاص دیگری نبوده میتواند از مزایای درمانی استفاده کند؟
پاسخ: در صورت احراز ســایر شرایط موضوع ماده ۵۸ قانون، می توانند از مزایای درمانی بهره مند شوند.
سئوال: در چــه صورتی صد درصــد هزینه هــای درمان بســتری مراکز درمانی طرف قرارداد توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت می شود؟
پاسخ: اگر مراجعه بیمه شده اجباری برای درمان بستری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی سازمان باشد، صد درصد هزینه های درمانی بیمار برابر تعرفه های مصوب دولتی و خصوصی به عهده سازمان خواهد بود.
سئوال:چند درصد از هزینه های درمانی بیمه شــده در مراکز درمانی طرف قرارداد از طرف بیمه شده پرداخت می شود؟
پاسخ: در مورد خدمات بســتری ۱۰ درصد و در مورد خدمات سرپایی ۳۰ درصد به عنوان فرانشیز توسط بیمه شده پرداخت می شود.
سئوال:مشــمولان اســتفاده از خدمات درمانی ســازمان تامین اجتماعی چه کسانی هستند؟
پاسخ: بیمه شــدگان اصلــی شــاغل در کارگاههای مشــمول قانون تامین اجتماعی، بیمه شــدگان اختیاری و حرف و مشــاغل آزاد، مســتمری بگیران و مقرری بگیران بیمه بیکاری تحت پوشش تامین اجتماعی، همسر بیمه شده یا مستمری بگیر تامین اجتماعی، پدر و مادر تحت تکفل بیمه شــده، فرزندان پســر بیمه شــدگان و مســتمری بگیران تا ۲۲ ســالگی یا تا پایــان دوران تحصیل، فرزندان دختر بیمه شدگان و مستمری بگیران در صورت نداشتن شوهر،کارگران مشمول بیمه اجباری کارگران ساختمانی (در صورت بروز حوادث ناشی از کار)
سئوال:کســی که تحت تکفل فرزند خود است و از دفترچه درمان صندوق تامین اجتماعی برخوردار است و در روستا زندگی می کند، میتواند تحت پوشش بیمه روستاییان و عشایر درآید؟
پاسخ: بله، منعی ندارد.
سئوال:آیا باید مدت زمان اســتراحت پزشــکی در لیست حق بیمه ذکر شود؟
پاسخ: بیمه شده ای که استراحت پزشکی دارد و سر کار حاضر نمی شود باید مدت غیبت او در لیست حق بیمه ذکر شود.
منبع : سازمان تامین اجتماعی
