کارفرمانیوز - ازکارافتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تأمین اجتماعی (بند ”د” ماده ٣ ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت ازکارافتادگی (بیماری – حوادث) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی، جزیی، غرامت نقص عضو) دارای پیچیدگی خاصی است وکوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.
تعاریف ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی
١- تعریف ازکارافتادگی کلی
طبق بند ١٣ ماده ٢ قانون : ” ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از ٣/١ از درآمد قبلی خود را به دست آورد . ”
٢- تعریف ازکارافتادگی جزیی
طبق بند ١٤ ماده ٢ قانون : ”عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.”
٣- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو
طبق بند ١٧ ماده ٢ قانون : ” غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود.”
ازکارافتادگی ممکن است، بر اثر بیماریها (عادی یا حرفه ای) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار) ایجاد شود.
بیماری
طبق بند ٧ ماده ٢ قانون : ”بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود.”
به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد.
حادثه
طبق بند ٨ ماده ٢ قانون : ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد . ”
حادثه طبق ماده ٥٩ قانون بر دو نوع تقسیم شده است : ١- حادثه ناشی ازکار ٢- حادثه غیر ناشی از کار
در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده ٧١ قانون تأمین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی باشد.
در گروه حوادث ناشی از کار حمایتها عبارتند از :
مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ٦٠ ، ٧٠ ، ٧١ ، ٧٢ و تبصره‌های یک و دو آن
مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی ٦٠ ، ٧٠ ، ٧٢ و ٧٣
غرامت مقطوع نقص عضو ـــ مواد قانونی ٦٠ ، ٧٠ ، ٧٢ و ٧٤
در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است.
نکته ها :
با توجه به ماده ٧٢ قانون در محاسبه مستمریها از کارافتادگی فقط تا ٣٠ سال سابقه پرداخت حق‌بیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد.
در خصوص برقراری مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد.
در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل می باشد. مبلغ مستمری جزیی = درصد ازکارافتادگی × مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی
مستمری جزیی از شمول ماده ١١١ قانون خارج می باشد.
ادامه اشتغال بکار بیمه شده دریافت کننده مستمری ازکارافتادگی جزیی ، مانع پرداخت مستمری نیست.
در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده ٩٤ قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است.
مستمری ازکارافتادگی جزیی در صورت فوت مستمری بگیر واجد شرایط (شاغل بیمه پرداز ) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت.
پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمه‌شدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمانهای بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمه ای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل می نمایند از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه)، به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع می گردد.
نکته مهم :
در ماده ٩٣ قانون، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکارافتادگی بین ١٠ تا ٣٣ درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمی باشد.
مبلغ غرامت نقص مقطوع = ٣٦ × درصد ازکارافتادگی ×مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی
ماده ٦٦ قانون :
گروه حوادث ناشی از کار شامل کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده ٦٦ اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده ٦٦ مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند.
حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی
ماده ٧٠ قانون:
بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده ٩١ این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد:
هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده ٦٦ درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می‌شو.
چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین ٣٣ تا ٦٦ درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود.
اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت.
ماده ٧٥ قانون:
بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.
نکته: در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که این تاریخ:
مبنای احراز شرایط ماده ٧٥ قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق قرار می گیرد.
مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد.
در همین راستا دستور اداری شماره ٦٩٤٧١/٥٠٠٠ مورخ ١٠/٨/٨٤ با عنوان ” شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” که در متن ماده ٧٥ آمده اشاره نموده به اینکه:
با توجه به صدر و ذیل ماده ٧٥ و تبصره ٢ ماده ٧٢ که بیماری را مقید به صفت ” منجر به ازکارافتادگی” نموده و با توجه به بند ٧ ماده ٢ قانون، سه حالت قابل تصور است:
حالت اول: حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت)
حالت دوم: مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی)
حالت سوم: وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان)
و نیز با عنایت به ماده ٩٠ قانون، اعلام می شود:
مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (ازکارافتادگی کلی ) سوق می دهد. به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر می شود.
